Ι. Ε. Καλλικάζαρος- ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΕΚΕ
Τι νεώτερο στην Επεμβατική Καρδιολογία
Διαδερμική εμφύτευση βαλβίδων σε ασθενείς με στένωση της αορτικής βαλβίδας
Με την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης ο αριθμός των ηλικιωμένων ασθενών με στένωση της αορτικής βαλβίδας αυξάνεται με αποτέλεσμα η πιο συχνή βαλβιδική νόσος των ενηλίκων να είναι η στένωση της αορτικής βαλβίδας. Σύμφωνα με προσφάτως δημοσιευμένα στοιχεία της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, περίπου το 33% των ασθενών ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών με σοβαρή συμπτωματική στένωση αορτής δεν υποβάλλονται σε χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας παρά το ότι αυτό αποτελεί την μόνη θεραπεία. Η κύρια αιτία για την οποία η χειρουργική επέμβαση δεν πραγματοποιείται είναι ο υψηλός χειρουργικός κίνδυνος, λόγω των σημαντικών συνυπαρχόντων προβλημάτων υγείας που συχνά συνοδεύουν ασθενείς προχωρημένης ηλικίας (νεφρική ανεπάρκεια, βαρύ βρογχικό άσθμα, καρκίνος κ.ά). Το γεγονός αυτό οδήγησε στην επινόηση νέων διαδερμικών μεθόδων και τεχνικών που να επιτρέπουν την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας ενδοαγγειακά χωρίς την διενέργεια χειρουργικής θωρακοτομής, σε αυτούς ακριβώς τους ασθενείς.
Από το 2007 που εφαρμόσθηκε κλινικά η πρώτη διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας ο αριθμός των ασθενών που θεραπεύονται με αυτή τη μέθοδο αυξάνεται διαρκώς. Το 2012 υπολογίζονται ότι γίνονται στην Ευρώπη 15.000 τέτοιες επεμβάσεις που ο αριθμός τους ανά χώρα σχετίζεται και με την οικονομική κατάσταση της χώρας. Ετσι, ο μέσος όρος των διενεργούμενων διαδερμικών εμφυτεύσεων αορτικών βαλβίδων είναι 35 ανά εκατομύριο πληθυσμού. Στη Γερμανία είναι 90 και στη Πορτογαλία 5 ανά εκατομμύριο πληθυσμού.
Στη χώρα μας, πραγματοποιείται από την έναρξη της μεθόδου αυτή η πρωτοποριακή επέμβαση με απόλυτη επιτυχία σε διάφορα Κέντρα. Έχουν γίνει πάνω από 600 ασθενείς.
Σήμερα η κύρια ένδειξη για διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας είναι σε συμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας που αδυνατούν να υποβληθούν σε χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας λόγω υψηλού εγχειρητικού κινδύνου εξ αιτίας άλλων συνοδών παθολογικών καταστάσεων (νεφρική ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια κλπ ).
Το 2012 δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης PARTNER, που συγκριτικά με τη φαρμακευτική αγωγή έδειξε ότι μειώνονται οι θάνατοι έως 26% στα τρία 3 έτη παρακολούθησης.
Πρόσφατα δημοσιεύθηκε η μελέτη US Corevalve, η οποία έδειξε ότι οι θάνατοι μειώθηκαν από 19,1% των χειρουργικών αντικαταστάσεων σε 14,2% με τη διαδερμική αντιμετώπιση σε ένα (1) έτος .
Ταυτόχρονα, οι ασθενείς αυτοί έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής και μπορούν να ζήσουν την καθημερινότητά τους με πολύ λιγότερα συμπτώματα. Γίνονται συνεχείς βελτιώσεις στον σχεδιασμό και των τύπων των διαδερμικά εμφυτευμένων βαλβίδων με σκοπό την ευκολότερη και ασφαλέστερη εμφυρευσή τους. Τα αποτελέσματα είναι μέχρι σήμερα ιδιαίτερα ενθαρρυντικά, και αν επιβεβαιωθούν, τότε πολλοί ασθενείς με σοβαρού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας που δεν είναι δυνατόν να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση θα θεραπευθούν, ενώ οι πιο αισιόδοξοι προβλέπουν και την πλήρη αντικατάσταση της χειρουργικής επέμβασης από τη διαδερμική εμφύτευση της αορτικής βαλβίδας.
ΠΡΟΟΔΟΣ ΣΤΗΝ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ STENTS: ΠΙΘΑΝΑ ΝΑ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΜΙΚΡΟΤΕΡΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΜΕ ΤΑ ΝΕΩΕΤΕΡΑ STENT
Είναι σήμερα ευρέως διαδεδομένο ότι τα stent που εκλύουν φαρμακευτικές ουσίες αναστέλλουν επιτυχώς την επαναστένωση σε ποσοστά 5-10%, αλλά έχουν το πρόβλημα της όψιμης θρόμβωσης. Το ποσοστό της όψιμης θρόμβωσης (θρόμβωση μετά το πρώτο 6μηνο, η οποία έχει θνητότητα 40-50%), αυξάνεται κατά 0.5% κάθε έτος συγκριτικά με τα μεταλλικά stent. Για την αντιμετώπιση αυτής της επιπλοκής χορηγούνται μακροχρόνια αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη). Για να μειωθεί ο κίνδυνος θρόμβωσης, η έρευνα εστιάστηκε τόσο στην βελτίωση του σχεδιασμού των stent, όσο και στην χρήση άλλων νεότερων φαρμακευτικών ουσιών για την επικάλυψη των stent.
Με τα νεώτερα αυτά επικεκαλυμένα με φάρμακο στέντς οι πρώτες ενδείξεις είναι ενθαρρυντικές ότι μπορεί να μην είναι αναγκαία η μακρά διάρκεια χορήγησης διπλής αντιαμοπεταλιακής αγωγής–όπως ισχύει σήμερα, τουλάχιστον 6 μηνών ή ίσως και πέραν του εξαμήνου ή του έτους.
Μάλιστα, φαίνεται ότι σημαντκή πρόοδος γίνεται και στη βελτίωση των βιοαποροφούμενων στεντς, ώστε τόσο το πολυμερές όσο και το πάχος του πλέγματος αυτού του στεντ να μη προδιαθέτει σε θρόμβωση του στεντ εξασφαλίζοντας όμως ανοικτό το αγγείο παρά την πλήρη απορροφησή του μετά από ένα μικρό χρονικό διάστημα.
Επεμβατική αντιμετώπιση της υπέρτασης. Πως εφαρμόζεται και σε ποιούς η κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού
Η αυξημένη αρτηριακή πίεση αποτελεί τον σπουδαιότερο τροποποιήσιμο παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου διότι
Πρώτον, αφορά μεγάλο τμήμα του ενήλικου πληθυσμού (άνω των 2.500.000 Ελλήνων είναι υπερτασικοί)
Δεύτερο , η επίπτωσή της αναμένται να αυξηθεί τα επόμενα χρόνια
Τριτον, ευθύνεται για το 54% των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και το 40% των περιπτώσεων στεφανιαίας νόσου και
Τέταρτον, μόλις το 40-50% των υπερτασικών έχουν ρυθμισμένη την αρτηριακή τους πίεση.
Σήμερα παρά την επισήμανση της αξίας των αλλαγών στον τρόπο ζωής επί το υγιεινότερο και την ύπαρξη πολλών αντιυπερτασικών φαρμάκων δεν είμαστε ικανοποιημένοι από το ποσοστό των ασθενών μας που έχουν πίεση κάτω από 140/90mmHg. Μάλιστα, υπάρχει ένα ποσοστό υπερτασικών (2-5%) παρότι λαμβάνει πολλά αντιυπερτασικά φάρμακα, τουλάχιστον 3, εξακολουθεί να έχει αυξημένη πίεση. Αυτά τα άτομα πάσχουν από την λεγόμενη ανθεκτική στη θεραπεία υπέρταση. Η ΕΚΕ οργανώνει σε πανελλήνια κλιμακα με την συμμετοχή όλων των καρδιολογικών κλινικών της χώρας μία καταγραφή (REGISTRY) για να γνωρίσουμε τον ακριβή αριθμό των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση
Υπολογίζεται ότι στην Ελλάδα έχουμε περίπου τουλάχιστον 50.000 ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση.
Οι ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση έχουν πολύ αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Πχ ο ασθενής με πίεση 180 την συστολική έχει 16 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να πεθάνει από καρδιαγγειακή πάθηση συγκριτικά με αυτόν με πίεση 130.
Για το λόγο αυτό από πενταετίας έχει εφευρεθεί μία νέα μέθοδος, η κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού (renal sympathetic denervation-RSD) για την θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης. Η διαδικασία είναι σχετικά απλή, είναι ασφαλής και απαιτείται νοσηλεία μίας ημέρας. Γίνεται με την διαδερμική εισαγωγή με τοπική αναισθησία ειδικού καθετήρα στις νεφρικές αρτηρίες και μέσω μίας γεννήτριας χορηγείται υψίσυχνο ρεύμα που απονευρώνει την αρτηρία του νεφρού. Στηρίζεται στο γεγονός ότι οι νευρικές συμπαθητικές ίνες του νεφρού διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην αύξηση της πίεσης. Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε απμονεύρωση της νεφρικής αρτηρίας παρουσίασαν σημαντική μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης από 25- 32 mmHg κατά μέσο όρο σε διάστημα παρακολούθησης που σήμερα ξεπερνά τα 2 χρόνια. Υπάρχει ένα 10-20 % των ασθενών στούς οποίους δεν μειώνεται η πίεση χωρίς να γνωρίζουμε ακριβώς το γιατί. Σε Ευρωπαικό επίπεδο η μέθοδος αυτή έχει εφαρμοσθεί σε περισσότερους από 7000 ασθενείς. Στον Ελληνικό χώρο, στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών, έχουμε διενεργήσει μέχρι τώρα επιτυχή κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού σε 80 επιλεγμένους ασθενείς της Μονάδας Υπέρτασης με ανθεκτική υπέρταση (επίπεδα αρτηριακής πίεσης ιατρείου> 160 mmHg, παρά τη λήψη άνω των 4 αντιυπερτασικών σκευασμάτων). Η θεραπευτική αυτή μέθοδος αντιμετώπισης της σοβαρής αρτηριακής υπέρτασης συνεχώς βελτιώνεται και δημιουργεί μεγάλες προσδοκίες και ανοίγει νέους θεραπευτικούς δρόμους όχι μόνο για την μείωση της υψηλής αρτηριακής πίεσης αλλά και για την αντιμετώπιση συνοδών καταστάσεων που αυξάνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, οπως του σακχαρώδη διαβήτη, της άπνοιας στον ύπνο, της καρδιακής ανεπάρκειας και της νεφρικής ανεπάρκειας.
ΣΤΕΦΑΝΟΣ ΓΡ. ΦΟΥΣΑΣ MD, FESC, FACC
Συντονιστής Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής
Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά
Οξέα στεφανιαία σύνδρομα και συννοσηρότητες
Αν τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα, με κύριο εκφραστή το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αποτελούν την κυριότερη αιτία θανάτου και έπονται τα τροχαία και συνολικά ο καρκίνος, όταν συνυπάρχουν και άλλες ασθένειες όπως καρδιακή ανεπάρκεια, αναιμία, σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, προχωρημένη ηλικία, παχυσαρκία, καχεξία και κολπική μαρμαρυγή, τότε πραγματικά τα οξέα στεφανιαία αποτελούν τον σημερινό φονιά των πολιτισμένων κοινωνιών.
Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν σήμερα την κύρια αιτία θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες και αναμένεται να γίνει το ίδιο και στις αναπτυσσόμενες χώρες μέχρι το 2020. Ο όρος οξέα στεφανιαία σύνδρομα έχει εξελιχθεί σε ένα εύχρηστο και λειτουργικό μέσο για την περιγραφή κάθε συμπτωματολογίας συμβατής με οξεία μυοκαρδιακή ισχαιμία. Τα τελευταία χρόνια, σημαντικές πρόοδοι έχουν σημειωθεί τόσο στη διάγνωση, όσο και στη θεραπευτική αντιμετώπιση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Η συνύπαρξη και άλλων παθήσεων όπως η αναιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η καρδιακή ανεπάρκεια και η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αποτελούν ένα συχνό πρόβλημα στην αντιμετώπιση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων (πίνακας 1).
Πίνακας Συννοσηρότητες στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα
ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ – ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ
Αναιμία
Σακχαρώδης διαβήτης
Προχωρημένη ηλικία
Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
Καρδιακή Ανεπάρκεια
Παχυσαρκία – Καχεξία
Κολπική μαρμαρυγή
Η αναιμία σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση (θάνατος, έμφραγμα μυοκαρδίου ή υποτροπιάζουσα ισχαιμία) στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Επιπλέον, η αναιμία συνδέεται με περισσότερες συννοσηρότητες, όπως ο διαβήτης και η καρδιακή ανεπάρκεια. Είναι σημαντικό να προσδιοριστεί η αιτία της αναιμίας, ιδιαίτερα εάν αυτή οφείλεται σε μη φανερά αίτια. Η χρήση των επικαλυμμένων ενδοστεφανιαίων προθέσεων (DES) πρέπει να είναι περιορισμένη λόγω της ανάγκης για μακροπρόθεσμη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Οι αιμορραγίες που σχετίζονται με την πρωτογενή αγγειοπλαστική αυξάνουν την θνητότητα και την νοσηρότητα και μακροπρόθεσμα. Η αρχική τιμή αιμοσφαιρίνης αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα αιμορραγίας. Η αιμορραγία σχετίζεται με δυσμενή πρόγνωση στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα και πρέπει να καταβάλλονται προσπάθειες για να μειωθεί, όποτε είναι δυνατόν. Η αιτιολογία της αναιμίας στην καρδιακή ανεπάρκεια είναι πολυπαραγοντική και οφείλεται στην χρόνια φλεγμονή, στην νεφρική δυσλειτουργία, στην φαρμακευτική αγωγή, στην χαμηλή καρδιακή παροχή και στην υποθρεψία.
Περίπου το 20-30% των ασθενών με οξέα στεφανιαία σύνδρομα έχουν σακχαρώδη διαβήτη. Οι διαβητικοί ασθενείς εμφανίζουν πιο εκτεταμένη στεφανιαία αθηρωμάτωση, μπορεί να παρουσιάσουν σιωπηλή ισχαιμία ή έμφραγμα μυοκαρδίου και έχουν χειρότερη πρόγνωση ακόμα και μετά από επαναγγείωση. Ο σακχαρώδης διαβήτης συνοδεύεται από διαταραχή του αιμοστατικού και ινωδολυτικού μηχανισμού, από αυξημένο μεταβολισμό των ελεύθερων λιπαρών οξέων και από αυτόνομη νευροπάθεια και μυοκαρδιοπάθεια. Οι διαβητικοί είναι ασθενείς υψηλού κινδύνου, και ως εκ τούτου απαιτούν επιθετικές φαρμακολογικές παρεμβάσεις καθώς και επεμβατική αντιμετώπιση. Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με αγγειοπλαστική σε διαβητικούς ασθενείς. Ωστόσο, οι περισσότερες μελέτες αφορούν ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο και δεν είναι σαφές κατά πόσον τα δεδομένα αυτά μπορούν να επεκταθούν σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα.
Νεφρική δυσλειτουργία είναι παρούσα σε 30-40% των ασθενών με οξέα στεφανιαία σύνδρομα χωρίς ανάσπαση του ST. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) συνδέεται με χειρότερη πρόγνωση και είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνητότητας και μείζονος αιμορραγίας. Οι ασθενείς με ΧΝΑ πιο συχνά παρουσιάζονται με συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας και χωρίς τυπικό στηθαγχικό πόνο. Οι ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα και ΧΝΑ συχνά δε λαμβάνουν αγωγή με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες. Παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα και ΧΝΑ συχνά υποεκπροσωπούνται στις κλινικές μελέτες, δεν υπάρχει κανένας ιδιαίτερος λόγος να μη θεραπεύονται όπως και οι ασθενείς χωρίς νεφρική δυσλειτουργία. Ωστόσο, χρειάζεται προσοχή στη χρήση των αντιθρομβωτικών φαρμάκων και τροποποίηση της δοσολογίας τους ανάλογα με τη νεφρική λειτουργία.
Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι μια από τις πιο συχνές και θανατηφόρες επιπλοκές των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων και αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη θνησιμότητας. Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι πιο συχνή σε ηλικιωμένους ασθενείς και συνδέεται με χειρότερη πρόγνωση, είτε παρουσιαζόμενη κατά την εισαγωγή, είτε κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Στους ασθενείς που παρουσιάζονται με καρδιακή ανεπάρκεια χωρίς πόνο στο στήθος, το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο είναι δύσκολο να διαγνωσθεί λόγω της αύξησης της τροπονίνης που σχετίζεται με την οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Σε αυτούς τους ασθενείς πολλές φορές είναι δύσκολο να γίνει η διαφοροδιάγνωση της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας από το NSTEMI που επιπλέκεται με καρδιακή ανεπάρκεια και απαιτείται στεφανιογραφία. Ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα και καρδιακή ανεπάρκεια λιγότερο συχνά λαμβάνουν την καθιερωμένη αγωγή (φαρμακευτική και επεμβατική). Οι ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια έχουν ανάγκη άμεσης επαναιμάτωσης. Ωστόσο, οι ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια αποτελούν μια ιδιαίτερη ομάδα ασθενών και οι θεραπευτικές αποφάσεις βασίζονται σε πολλούς παράγοντες, με απαραίτητη προϋπόθεση την ύπαρξη βιωσιμότητας.
Η ηλικία είναι ένας από τους πιο σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες κινδύνου για οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Ο όρος ηλικιωμένοι χρησιμοποιείται αυθαίρετα για να περιγράψει διαφορετικές ηλικιακές ομάδες. Παρά το γεγονός ότι τα 65 χρόνια είναι το όριο, με τη γήρανση του πληθυσμού ηλικιωμένοι θεωρούνται οι ασθενείς > 75 ή ακόμα και >80 χρονών. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς είναι λιγότερο πιθανό να υποβληθούν σε επεμβατική αντιμετώπιση μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς παρουσιάζουν πολύ συχνά συννοσηρότητες και επιπλοκές όπως καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλικά επεισόδια, λοιμώξεις και νεφρική ανεπάρκεια. Η κλινική παρουσίαση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων στους ηλικιωμένους είναι συχνά άτυπη με κυρίαρχο σύμπτωμα τη δύσπνοια αλλά μπορεί επίσης να εκδηλωθούν με συγκοπή, κακουχία και σύγχυση. Οι ασθενείς ηλικίας >75 έτη έχουν τουλάχιστον διπλάσιο ποσοστό θνησιμότητας από εκείνους <75 ετών. Η επαναιμάτωση είναι αποτελεσματικότερη από την φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς ηλικίας 85 και πάνω. Ο τύπος της επαναιμάτωσης βασίζεται στην διαθεσιμότητα, τα συμπτώματα και τους χρόνους αλλά γενικά η πρωτογενής αγγειοπλαστική είναι ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη. Οι αποφάσεις σχετικά με το πώς να διαχειρίζονται οι ηλικιωμένοι ασθενείς θα πρέπει να βασίζονται σε συνεκτίμηση του οφέλους, του κινδύνου αιμορραγίας, του προσδόκιμου επιβίωσης, των συννοσηροτήτων, της ποιότητα ζωής και της επιθυμίας του ασθενούς.
Το χαμηλό σωματικό βάρος σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου και ιδιαίτερα αιμορραγίας, η οποία συχνά οφείλεται σε ακατάλληλη δοσολογία αντιθρομβωτικών φαρμάκων. Φυσιολογικά επίπεδα κρεατινίνης σε ασθενείς με χαμηλό σωματικό βάρος μπορεί να υποκρύπτουν νεφρική ανεπάρκεια, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς, η οποία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο τοξικότητας ή παρενεργειών των φαρμάκων με νεφρική κάθαρση. Αν και η παχυσαρκία σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου στον πληθυσμό, οι παχύσαρκοι ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του ST παρουσιάζουν μικρότερη θνητότητα στο έτος και χαμηλότερο αιμορραγικό κίνδυνο (obesity paradox). Οι παχύσαρκοι ασθενείς έχουν περισσότερους παράγοντες κινδύνου, αλλά είναι νεότεροι. Σε γενικές γραμμές αυτοί οι ασθενείς είναι πιο πιθανό να λάβουν αγωγή με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες, γεγονός που μπορεί να εξηγήσει και το καλύτερο αποτέλεσμα.
Σε ασθενείς με συνυπάρχουσα κολπική μαρμαρυγή, το σημαντικότερο πρόβλημα που δημιουργείται είναι η ανάγκη τριπλής αντιθρομβωτικής αγωγής και η επιλογή της καταλληλότερης ενδοπρόθεσης. Επομένως, μεγάλη προσοχή απαιτείται σε αυτή την κατηγορία των ασθενών και πρέπει να σταθμίζεται το όφελος και ο κίνδυνος αιμορραγίας.
Οι συννοσηρότητες αποτελούν ένα συχνό πρόβλημα στην αντιμετώπιση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Οι ασθενείς με συννοσηρότητες υποαντιπροσωπεύονται στις μελέτες και συχνά υποθεραπεύονται. Η ύπαρξη συνοδών νοσημάτων επηρεάζει την πρόγνωση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων και καθορίζει τις θεραπευτικές επιλογές. Είναι απαραίτητη η αναγνώριση των συννοσηροτήτων και η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής στρατηγικής προς όφελος του ασθενούς.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Hamm, C.W., et al., ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2011. 32(23): p. 2999-3054.
2. Steg, P.G., et al., ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J, 2012. 33(20): p. 2569-619.
3. Alexander, K.P., et al., Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. JAMA, 2005. 294(24): p. 3108-16.
4. Bueno, H., et al., Effect of thrombolytic therapy on the risk of cardiac rupture and mortality in older patients with first acute myocardial infarction. Eur Heart J, 2005. 26(17): p. 1705-11.
5. Avezum, A., et al., Impact of age on management and outcome of acute coronary syndrome: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J, 2005. 149(1): p. 67-73.
6. O’Meara, E., et al., Clinical correlates and consequences of anemia in a broad spectrum of patients with heart failure: results of the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) Program. Circulation, 2006. 113(7): p. 986-94.
7. Suh, J.W., et al., Impact of in-hospital major bleeding on late clinical outcomes after primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction the HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) trial. J Am Coll Cardiol, 2011. 58(17): p. 1750-6.
8. Pearte, C.A., et al., Characteristics and baseline clinical predictors of future fatal versus nonfatal coronary heart disease events in older adults: the Cardiovascular Health Study. Circulation, 2006. 113(18): p. 2177-85.
9. Langston, R.D., et al., Renal insufficiency and anemia are independent risk factors for death among patients with acute myocardial infarction. Kidney Int, 2003. 64(4): p. 1398-405.
10. McCullough, P.A., Why is chronic kidney disease the «spoiler» for cardiovascular outcomes? J Am Coll Cardiol, 2003. 41(5): p. 725-8.
ΙΩΑΝΝΗΣ ΒΛΑΣΕΡΟΣ
Γ. Γραμματέας της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας
Η παχυσαρκία αποτελεί ένα σύγχρονο πρόβλημα υγείας στις αναπτυγμένες κοινωνίες. Στην Ελλάδα φαίνεται ότι περίπου το 60% του πληθυσμού εμφανίζουν αυξημένο βάρος σώματος και χαρακτηρίζονται ως υπέρβαροι ή παχύσαρκοι. Για την εκτίμηση της παχυσαρκίας χρησιμοποιείται ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) ως τα κιλά βάρους που αντιστοιχούν σε ένα τετραγωνικό μέτρο ύψους. Παρόλα αυτά ο δείκτης μάζας σώματος αποτελεί μία έμμεση εκτίμηση του λίπους του σώματος, μπορεί να μην υποδηλώνει την αληθινή εναπόθεση λίπους. Γι αυτό το λόγο εκτιμάται και η μέτρηση της περιφέρειας μέσης που αντιπροσωπεύει την εναπόθεση λίπους στην κοιλιακή χώρα , χαρακτηρίζοντας την σπλαχνική παχυσαρκία που έχει φανεί από πλήθος μελετών ότι συσχετίζεται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Έτσι η περιφέρεια μέσης πρέπει να είναι μικρότερη των 88 εκατοστών στις γυναίκες και 104 εκατοστών στους άνδρες. Η περαιτέρω αύξηση αυτών των ορίων αντιπροσωπεύει την παρουσία κεντρικής παχυσαρκίας που σχετίζεται και στα δύο φύλα με αυξημένη εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων, σακχαρώδους διαβήτη, αρτηριακής υπέρτασης και αυξημένης παρουσίας μικρών, πυκνών, αθηρογόνων LDL μορίων. Επίσης περίπου το 90% των ασθενών με διαβήτη τύπου 2 είναι παχύσαρκοι. Είναι χαρακτηριστικό ότι μια μείωση του σωματικού βάρους κατά 4.5 κιλά οδηγεί σε σημαντική μείωση της αρτηριακής πίεσης, καλύτερη ρύθμιση των επιπέδων σακχάρου και σημαντική μείωση του κινδύνου εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου.
Σε προοπτικές μελέτες παρακολούθησης φαίνεται δε ότι ανάμεσα σε όλους τους ανθρωπομετρικούς δείκτες, η μέτρηση της περιφέρειας μέσης έχει τη σημαντικότερη προγνωστική αξία για την εμφάνιση όχι μόνο καρδιαγγειακών επιπλοκών αλλά και αρτηριακής υπέρτασης ακόμα και ανεξάρτητα του δείκτη μάζας σώματος (δηλαδή και σε άτομα με φυσιολογικό σωματικό βάρος).
Παρ ότι η παχυσαρκία οφείλεται σε διαταραχή ισορροπίας της ενέργειας που μπορεί να είναι αποτέλεσμα σύνθετης αλληλεπίδρασης μεταξύ γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων, ο ρόλος της δίαιτας και της άσκησης είναι σημαντικός στην πρόληψη και αντιμετώπισή της. Σημαντικό είναι να γνωρίζει κανείς που υποβάλλεται σε πρόγραμμα δίαιτας για απώλεια βάρους ότι θα πρέπει να αποδοκιμάζονται στόχοι γρήγορης απώλειας βάρους (περισσότερο από 1 κιλό την εβδομάδα) ή προγραμμάτων πολύ χαμηλών θερμίδων.. Οι παχύσαρκοι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται να ακολουθούν ένα πρόγραμμα χαμηλής έντασης και μακράς διάρκειας άσκησης για να μειώσουν τον κίνδυνο καρδιοαγγειακών επιπλοκών και ορθοπεδικών ατυχημάτων. Η συχνότητα πρέπει να είναι 3 με 5φορές/εβδομάδα με δαπάνη 200 με 300 θερμίδων ανά συνεδρία άσκησης. Η πρώτης επιλογής άσκηση πρέπει να είναι το περπάτημα. Η ποδηλασία, οι ασκήσεις στο υγρό στοιχείο ή η άνοδος κλίμακας μπορούν επίσης να συσταθούν. Τέλος σημαντική βοήθεια έχουν να προσφέρουν φαρμακευτικά σκευάσματα όπως η ορλιστάτη σε όσους ασθενείς πληρούν τα κατάλληλα κριτήρια χορήγησής τους, ενώ στη νοσογόνο παχυσαρκία χειρουργικές μέθοδοι διαμερισματοποίησης του στομάχου ή γαστρικής παράκαμψης δίνουν την τελική λύση.